1) Pohlavie*

2) Vek*

3) Ukončené vzdelanie*

4) Rodinný stav*

5) Počet detí*

6) Vierovyznanie*

7) Sú situácie kedy by si odmietol resuscitáciu? (oživovanie pacienta pri zástave srdca)
Ak na otázku odpovieš NIE, na ďaľšie otázky už odpovedať nemusíš.*

8) (Označ možnosť áno v situáciach, v ktorých by si súhlasil, aby pacient nebol resuscitovaný.)
Posledné štádium nevyliečitelnej choroby, bez ohľadu na vek

9) (Označ možnosť áno v situáciach, v ktorých by si súhlasil, aby pacient nebol resuscitovaný.)
Pacient závislý na prístrojoch